電子病歷系統有哪些？

首先非常感謝在這里能為你解答這個問題，讓我帶領你們一起走進這個問題，現在讓我們一起探討一下。

我國醫院已進入了數字化和信息化時代，大型的數字化醫療設備在醫院中使用，各種醫院管理信息系統和醫療臨床信息系統正在普及。醫院信息化使醫院工作流程發生了改變和創新，并使醫院得到了全面發展，也為電子病歷的推廣和應用提供了良好的現實條件。

醫院病歷系統既是一個面向醫院管理層的信息系統，又是一個面向科室的信息系統。電子病歷系統面向臨床醫生，滿足醫生日常書寫病歷的需求，它包括病歷書寫、醫囑下達、開檢查、檢驗申請單、查詢報告單、填寫首頁等功能。它將病人在院期間的所有醫療信息通過計算機管理，并給醫生臨床工作提供許多有益幫助，是一個真正意義上的臨床信息系統。通過電子病歷系統，可以將傳統病案中的大部分內容電子化。電子病歷的應用可以改變病人信息資料的交換與存儲方式，優化醫院服務流程；實現臨床信息系統自動化，最大限度地滿足臨床醫、護人員應用需求；實現醫院行政管理的信息化和自動化，輔助院領導全面掌握醫院各方面情況；為科學決策支持系統建立擴充了新的數據資源。其具體作用主要體現以下幾個方面：[1]

一、用戶角色之間的關系比較復雜，病人的所有權混亂。該系統必須限制用戶訪問病人的健康記錄，以確保病人的個人信息和健康信息的安全。

二、病人的護理成本日漸上升，所以這個系統必須能夠展示出通過優化流程來提高效率、降低成本是可行的。

三、慢性病在老齡化人群中所占的比例越來越大。友大開發的系統需要能證明它在治療 慢性病方面是有積極作用的。另外系統也需要追蹤疾病情況的變化。

四、病歷信息可能來源于第三方醫療系統或者醫療機構。這些源自其他外部系統的數據必須整合，從而生成清晰準確、簡單明了的病史記錄。

用途

一、提高甲級病歷合格率

一方面需要通過各種管理手段以及規章制度來保證，另一方面需要結合各種新技術，通過可行的技術途徑來整合各種資源，明確將職責落實到具體個人，提高醫院對病案質量的管理能力，通過統計、分析、預警、三級質量評定等事前控制手段，能有效的提醒和督促醫務人員按時、按質完成病歷書寫工作。提高病歷甲級率，從而提高醫院提供綜合競爭力。

二、為醫務人員節省出大量的時間

對于醫生來說，每天要接治多名患者，日常工作中70%的時間由于手工書寫病歷。通過電子病歷系統提供的多種規范化的模板及輔助工具，不僅可以將醫務人員從繁瑣重復的病歷文書書寫工作中解脫出來，集中精力關注病人的診療，而且通過模板書寫的病歷更加完整、規范，同時，還可使醫生將更多的時間用于提高自身的業務水平，收治更多的患者，從而可以提高醫院的經濟效益和醫療水平。

三、提高病案質量

電子病歷系統通過提供了完整、權威、規范、嚴謹的病歷模板，避免了書寫潦草、缺頁、漏項、模糊及不規范用語等常見問題，提高病歷審核合格率， 提高醫院提供綜合競爭力。

四、提高醫療糾紛舉證能力

病歷是具有法律效力的醫學記錄，為醫療事故鑒定、醫療糾紛爭議提供醫療行為事實的法律書證，如遇到法律糾紛時，沒有書寫的內容被視為沒有詢問、檢查，那么法院將視為過失，這將對醫院造成很大的被動，甚至是損失。通過符合規范的病歷記錄，避免了語義模糊、書寫潦草、缺頁、漏項等問題，減少了可能出現的會對醫院各方面造成不良影響的、但是可以避免的錯誤，為舉證倒置提供有力的法律依據。不僅維護了醫院和醫務人員的合法權益，而且對醫院名譽、經濟效益都能帶來益處。

五、穩定和擴大病源

電子病歷系統為患者提供了長期健康記錄，并且支持健康記錄快速檢索，為醫務人員決策提供更多的歷史參考資料，提高患者對醫院的認可度。

六、提高病歷規范化

紙質病歷的內容是自由文本形式，字跡可能不清，內容可能不完整，意思可能模糊。轉抄容易出現潛在錯誤。只能被動地供醫生作決策參考，不能實現主動提醒、警告或建議。涂改現象突出，病史書寫隨意性強，計算機打印病歷不適當復制造成“張冠李戴”現象，缺某項病歷記錄內容，完成病歷記錄不及時。《病歷寶典》電子病歷系統從根本上解決了上述問題。

七、提供第一手有價值的資料

在醫學統計、科研方面，典型病歷不易篩選，檢索統計困難通過電子病歷系統不僅可以快速檢索出所需的各種病歷，而且使以往費事費力的醫學統計變得非常簡單快捷，為科研教學提供第一手的資料。[2]

電子病歷軟件市場

早在2010年全國醫院經過政府采購的電子病歷建設實施項目，軟件實際簽約額就已經達到1億~1.5億元之間；2011年電子病歷軟件市場總量則上升至1.5億~2.5億元，如今的市場規模雖然在不斷擴大，但隨之而來的是參與者越來越多，導致競爭日益激烈。

目前國內領先企業如易迅電子病歷、上海金仕達、南京一丹、沈陽東軟，由于其研發實力強，專業化程度高，在醫院信息化系統研發領域優勢明顯。

電子病歷應用框架結構

（1）必須有效的解決電子病歷等醫療管理系網上身份認證的真實性和可靠性的問題。

（2）對登錄電子病歷的用戶通過身份認證網關實現對用戶身份的認證，確保登錄系統的用戶身份的可信。

（3）對醫療管理信息系統中數據處理各環節（產生、傳輸、存儲和查詢）進行全面改造和完善，使之符合《中華人民共和國電子簽章法》中對可靠電子簽章和數據電文的要求。

（4）對臨床科室的醫生、醫技科室的技師等與醫療活動直接相關的軟件系統操作人員，在執行軟件操作時進行電子簽章認證，以保證醫療行為數據是授權操作產生的，操作者對其不可抵賴；軟件系統中所有醫療行為數據，在其歸檔為歷史或由歷史轉為現用時，同時進行電子簽章認證和時間戳認證。

（5）對所有的電子簽章，在其簽名的同時進行時間戳認證，以保證電子簽章數據的合法性、有效性。

（6）對于關鍵數據的存儲，可選用主機加密服務器進行數據的加密，確保關鍵數據的存儲安全。

基本情況

安全要求

（1）必須有效的解決電子病歷等醫療管理系網上身份認證的真實性和可靠性的問題。

（2）對登錄電子病歷的用戶通過身份認證網關實現對用戶身份的認證，確保登錄系統的用戶身份的可信。

（3）對醫療管理信息系統中數據處理各環節（產生、傳輸、存儲和查詢）進行全面改造和完善，使之符合《中華人民共和國電子簽章法》中對可靠電子簽章和數據電文的要求。

（4）對臨床科室的醫生、醫技科室的技師等與醫療活動直接相關的軟件系統操作人員，在執行軟件操作時進行電子簽章認證，以保證醫療行為數據是授權操作產生的，操作者對其不可抵賴；軟件系統中所有醫療行為數據，在其歸檔為歷史或由歷史轉為現用時，同時進行電子簽章認證和時間戳認證。

（5）對所有的電子簽章，在其簽名的同時進行時間戳認證，以保證電子簽章數據的合法性、有效性。

（6）對于關鍵數據的存儲，可選用主機加密服務器進行數據的加密，確保關鍵數據的存儲安全。

輸入方法

（1）結構化數據的錄入。

①結構化數據輸入的基本條件

病例中大量的信息可由醫護人員直接進行結構化數據輸入,而結構化數據輸入的基本條件是結構化的系統模型、知識驅動性內容、預定義詞匯表、合成表達式規則。

②結構化數據錄入方法

（2）自然語言數據的錄入。（NLP）

NLP的優點是醫師在書寫病例時不必改變他們習慣的記錄方式，可以自由地表達各種信息。他們可以用手寫文本或磁帶錄音。對于錄音，NLP系統可以利用語音識別系統來分析自然語言中句子，處理其中包含的醫學信息，從而進行數據的錄入。NLP最基本的功能是對所用術語產生索引，這些索引可以提取含一個或多和指定術語的文本，NLP將可以將它們聯系起來處理，進行推論。

（3）生物信號和醫學圖像處理

隨著醫院引進大批數字化的儀器設備，應用LIS、PACS等醫學信息系統，生物信號和醫學圖象經它們處理，已逐步實現數字化，并可通過系統的接口，把這些數字化的醫學信息整合到電子病歷中。

不同系統之間信息的傳遞是通過系統的接口，信息標準化是接口的關鍵。當兩個系統使用同一個標準時，傳遞信息就非常簡單。如兩個系統使用的不是同一個標準時，接口就必須進行信息轉換，由發送信息的系統通過接口將數據轉換成接受信息的系統可以理解的格式，或者由接收系統通過接口將數據轉換成可以理解的格式。信息的標準化是一個漸進的過程，為了便于使用非標準信息的系統之間接口，人們開發了接口引擎，利用接口引擎將非標準化信息轉換為標準化信息。

（4）電子病歷的簽名與更改

病歷是具有法律效應的文件，病歷數據具有法律證據作用。病歷中醫療數據的安全性極其重要，這不僅維護了患者的利益，也維護了醫療人員的利益。每次寫完電子病歷都要進行簽名后才能生效。如果重新打開電子病歷進行更改操作，EPR系統就會針對不同的更改人進行不同的處理，如上一級醫師對病歷內容進行刪除或增加內容時，系統自動將刪除的內容變紅且在文字中間加一條橫線；如果是主任醫師對病歷內容進行刪除或增加內容時，系統自動將刪除的內容變紅且在文字中間加兩條橫線，對新加的內容變紅且在文字下面加兩條橫線。

模板格式

（1）電子病例模板中的頁眉、頁腳、制作要點[1]

用Word作為編輯器來制作病歷模板，病歷模板應符合《醫療護理技術操作常規》第四版中病案的書寫要求。

①頁眉常用格式為“姓名、科別、床號、病案號”。有的醫院將“病歷續頁”、“病歷紙”等也包含在內，還沒有統一規定。為了在實際輸入內容時頁眉內容不來回錯動，必須在頁眉中建立一個表格，將姓名、科別、床號、病案號框在其中，留出相應的空格，醫生在書寫病歷時將病人的姓名等內容填入其中即可。要注意留出足夠的空格，以避免錯行。

②表格設置要用Word提供的表格自動套用無格格式，這樣打印出來不顯示表格結構，使病歷美觀大方。在設計病歷時表格的下方有一輸入行不能刪除，使頁眉與病歷內容之間保持適當的空間。

③頁腳應包括醫院名稱和頁碼，一般應根據各個醫院規定的要求進行設計。

（2）電子病例模板內容設計要點

①入院記錄中模板內容應包括“一般項目、主訴、現病史”等。病例開頭為“入院紀錄”、在其下方作一表格，前六項內容為一列，并留出一列與其相對應。中個表格為四列六行設計。用word提供的表格自動套用無格格式，調整適當列寬，使列寬有足夠的空間輸入項目內容。這樣制作項目排列整齊，輸入內容不會錯動。

②將主訴、現病史、個人史、家族史、體格檢查等項目列在一起后把病例書寫的整個次序過程套路在病例模板中。

電子病歷系統軟件主要模塊

1. 一體化工作平臺

■ 在電子病歷工作平臺內，采集到病人所有相關醫療信息，并完成所有醫療操作

■ 完整的病人基本信息

■ 每日護理信息

■ 每日病歷信息

■ 治療醫囑信息

■ 檢查、檢驗信息

2. 電子病歷錄入系統

■ 編輯、瀏覽、打印病歷

■ 結構化錄入、文字編輯，所見即所得

■ 類WORD人性化操作

■ 豐富的輔助錄入工具

■ 標準化模板為主、個人模板為輔

■ 自定義編輯醫學圖片，圖文并茂

3.醫囑錄入系統

■ 符合醫囑規范的長短醫囑錄入

■ 支持醫囑成組

■ 痕跡保留

■ 自定義成套醫囑

■ 過敏藥物提示

■ 處方規則

4.質量管理系統

■ 完備的病歷時限質量控制體系，方便醫院管理，提高醫生病歷質量

■ 系統質量監控

■ 系統預警功能

■ 系統反饋功能

■ 病歷歸檔功能

■ 智能評分功能

■ 所見即所得的三級檢診痕跡機制[3]

電子病歷系統軟件優點

1、 集成平臺-----構建院內集成平臺，打破信息孤島。

電子病歷系統為醫院綜合集成平臺，對醫院HIS、LIS、PACS等各子系統有著很好的集成性和兼容性，為醫院使用的第三方軟件提供了所需接口、表結構等必要的文檔資料。電子病歷系統在架構上便保證了數據由采集、存儲、整理、分析到提取應用的一體化，實現數據發生地一次性錄入，然后被所有對該數據有需求的單位多次重復、不同層次的使用，各模塊之間實現數據共享，互聯互通，清晰體現內在邏輯聯系，并且數據之間相互關聯，相互制約。電子病歷系統的數據庫支持Oracle、SQL Server等主流數據庫，可運行在windows、Linux或UNIX平臺上，并支持將來醫院系統運行于開源環境的要求，用戶管理、系統操作日志及常用標準編碼表全部交由醫院統一管理。電子病歷系統從技術層面上實現了一體化，做到各系統的無縫連接。

2、 書寫神速------病歷內容錄入操作簡單便捷。

電子病歷系統充分考慮到軟件人性化要求，方便用戶操作軟件。病歷錄入，實現點選式操作，并為醫護人員提供大量輔助功能，如特殊字符、體征、常用詞、常用字典、圖庫等，以方便醫生快速完成病歷書寫工作。經測算，使用電子病歷系統書寫病歷與傳統手工書寫相比，時間縮短80%，效率提高90%。

3、 “管理駕駛艙”式的病歷質控系統。

“管理駕駛艙”是以圖表的方式直觀顯示各項質控指標，并支持“鉆取式查詢”，實現對質控指標的逐層細化、深化分析。電子病歷系統包含事前、事中、事后質控。事前我們可以提醒醫生的工作安排，比如按照病歷書寫規范的要求提醒醫生書寫病歷的時效;在事中各個環節的病歷書寫過程，我們根據病歷書寫規范來控制常見錯誤，比如生命體征不合法，用藥不合理，病歷張冠李戴，對輸入病歷項目自動檢測缺項，還有必點項控制等，使醫生按要求完成病歷項目輸入;事后我們會根據醫生寫出來的病歷自動評分分級，確保病歷質量100% 合格，支持三級檢診，同時，也為質控科、醫務科提供全院病歷質量控制在線查看，并實現與臨床醫生就病歷質量問題在線互動。

4、 任務驅動------嵌入工作流引擎。

依時序構成的醫療工作流程，比如某天應提交哪些醫療文檔、下達哪些醫囑、進行怎樣的健康宣教等，電子病歷系統對這些醫療工作流程進行管控和提醒，既可以及時提示醫務人員還需要完成哪些工作， 又可方便管理人員對醫療服務情況進行實時監管控制。

5、 支持電子病歷區域化。

電子病歷采用區域化架構，支持區域化電子病歷集中存儲和管理，并且提供區域化的醫療質控、疾病監測、科研統計、便民查詢等平臺式服務，對公共衛生信息系統和居民健康檔案系統對接有標準方案。

6、 強大的報表管理功能。

為用戶提供各類報表，并可以導出Excel格式，用戶還可以根據需求自行定制報表。并提供圍繞這些報表數據的“鉆取”和逐層解析功能。[4]

安全要求

（1） 必須有效的解決電子病歷等醫療管理系網上身份認證的真實性和可靠性的問題。

（2） 對登錄電子病歷的用戶通過身份認證網關實現對用戶身份的認證，確保登錄系統的用戶身份的可信。

（3） 對醫療管理信息系統中數據處理各環節（產生、傳輸、存儲和查詢）進行全面改造和完善，使之符合《中華人民共和國電子簽章法》中對可靠電子簽章和數據電文的要求。

（4） 對臨床科室的醫生、醫技科室的技師等與醫療活動直接相關的軟件系統操作人員，在執行軟件操作時進行電子簽章認證，以保證醫療行為數據是授權操作產生的，操作者對其不可抵賴；軟件系統中所有醫療行為數據，在其歸檔為歷史或由歷史轉為現用時，同時進行電子簽章認證和時間戳認證。

（5） 對所有的電子簽章，在其簽名的同時進行時間戳認證，以保證電子簽章數據的合法性、有效性。

（6） 對于關鍵數據的存儲，可選用主機加密服務器進行數據的加密，確保關鍵數據的存儲安全。

數據輸入方法

（1） 結構化數據的錄入。

1.結構化數據輸入的基本條件，病例中大量的信息可由醫護人員直接進行結構化數據輸入,而結構化數據輸入的基本條件是結構化的系統模型、知識驅動性內容、預定義詞匯表、合成表達式規則。

2.結構化數據錄入方法

（2） 自然語言數據的錄入。（NLP）

NLP的優點是醫師在書寫病例時不必改變他們習慣的記錄方式，可以自由地表達各種信息。他們可以用手寫文本或磁帶錄音。對于錄音，NLP系統可以利用語音識別系統來分析自然語言中句子，處理其中包含的醫學信息，從而進行數據的錄入。NLP最基本的功能是對所用術語產生索引，這些索引可以提取含一個或多和指定術語的文本，NLP將可以將它們聯系起來處理，進行推論。

（3）生物信號和醫學圖像處理

隨著醫院引進大批數字化的儀器設備，應用LIS、PACS等醫學信息系統，生物信號和醫學圖象經它們處理，已逐步實現數字化，并可通過系統的接口，把這些數字化的醫學信息整合到電子病歷中。

不同系統之間信息的傳遞是通過系統的接口，信息標準化是接口的關鍵。當兩個系統使用同一個標準時，傳遞信息就非常簡單。如兩個系統使用的不是同一個標準時，接口就必須進行信息轉換，由發送信息的系統通過接口將數據轉換成接受信息的系統可以理解的格式，或者由接收系統通過接口將數據轉換成可以理解的格式。信息的標準化是一個漸進的過程，為了便于使用非標準信息的系統之間接口，人們開發了接口引擎，利用接口引擎將非標準化信息轉換為標準化信息。

（4）電子病歷的簽名與更改

病歷是具有法律效應的文件，病歷數據具有法律證據作用。病歷中醫療數據的安全性極其重要，這不僅維護了患者的利益，也維護了醫療人員的利益。每次寫完電子病歷都要進行簽名后才能生效。如果重新打開電子病歷進行更改操作，EPR系統就會針對不同的更改人進行不同的處理，如上一級醫師對病歷內容進行刪除或增加內容時，系統自動將刪除的內容變紅且在文字中間加一條橫線；如果是主任醫師對病歷內容進行刪除或增加內容時，系統自動將刪除的內容變紅且在文字中間加兩條橫線，對新加的內容變紅且在文字下面加兩條橫線。

主要實現功能

☆所見即所得的界面風格，直觀簡單，易學易用。

☆支持病歷文檔的結構化存儲，是真正的結構化電子病歷系統。

☆支持豐富的病歷模板庫(簡單元素庫、復雜元素庫、小模板庫、大模板庫、常用語庫)。

☆病歷大模板區分男女患者。

☆提供醫學專用輸入法，提供醫學專用詞組和短語。

☆支持病程記錄和護理記錄的連續打印(續打)、重復打印、按頁碼打印。

☆強大的表格處理能力(可以方便的制作表格病歷)，支持表格嵌套、合并單元格、拆分單元格、刪除行、刪除列、添加行、添加列、表格內插入元素、表格寬度手動或自動調整。

☆支持數據元素綁定、實現了多文檔同步刷新技術。

☆支持關鍵文字禁止刪除。(例如“主訴、現病史、既往史、家族史、一般檢查、專科檢查”等關鍵文字)。

☆支持輸入數值合法性檢查。

☆支持必填項檢查。

☆支持各種醫學專用表達式(例如月經史、胎心、齲齒位置的公式表述)。

☆豐富的醫學圖片庫及強大的醫學失量圖編輯器，支持圖形多次編輯、組合、分拆、Undo/Redo、復雜填充、自定義線型、復制、粘貼等復雜操作。

☆支持病歷文檔三級檢診(三級審核)功能。

☆支持修改痕跡保留，保留各級醫生的修改痕跡。

☆支持數據鎖定、簽入、簽出機制。

☆引入時效控制機制，采用工作流主推模式，任務自動提示，及時提醒和催促醫務人員，按時、按質、按量完成病歷書寫工作，有效的避免病歷文檔的缺寫、漏寫、延時書寫。

☆引入消息機制，對病歷書寫過程進行全程實時監控。

☆支持電子病歷的結構化檢索。

☆支持離線書寫病歷。

☆支持典型病歷提取、存儲、檢索。

☆支持病歷質量的自動打分合評判。

☆支持病歷的在線借閱及審批。

☆快速復制功能。

☆支持將各種多媒體文件(如：聲音、圖像、影像、動畫等文件)以附件的方式附加的文檔中。

☆可將病歷文檔以XML格式導出，便于數據交換。

☆支持PDA等無線手持設備。

☆支持HIS、PACS、LIS、RIS等系統的無縫接入。

☆提供操作安全、數據傳輸安全、數據存儲安全。

☆病歷文檔壓縮加密存儲，大大節省存儲空間。

☆支持三測單的錄入與打印。

電子病例的組成元素及分類情況

組成元素：

（1）基礎信息

（2）診療信息

分類:

（1）患者的一般信息

（2）癥狀信息

（3）體征信息

（4）實驗室檢查信息

（5）診斷信息

（6）治療信息

（7）疾病轉歸信息

（8）費用信息

（9）醫護人員信息

電子病例模板各式的編寫要求

（1） 紙張尺寸

（2） 頁面設置

（3） 版面要求

（4） 病案紙樣式

例的制作方法

簡述電子病

（1） 電子病例模板中的頁眉、頁腳、制作要點

用Word作為編輯器來制作病歷模板，病歷模板應符合《醫療護理技術操作常規》第四版中病案的書寫要求。

①頁眉常用格式為“姓名、科別、床號、病案號”。有的醫院將“病歷續頁”、“病歷紙”等也包含在內，目前還沒有統一規定。為了在實際輸入內容時頁眉內容不來回錯動，必須在頁眉中建立一個表格，將姓名、科別、床號、病案號框在其中，留出相應的空格，醫生在書寫病歷時將病人的姓名等內容填入其中即可。要注意留出足夠的空格，以避免錯行。

②表格設置要用Word提供的表格自動套用無格格式，這樣打印出來不顯示表格結構，使病歷美觀大方。在設計病歷時表格的下方有一輸入行不能刪除，使頁眉與病歷內容 之間保持適當的空間。

③頁腳應包括醫院名稱和頁碼，一般應根據各個醫院規定的要求進行設計。

（2）電子病例模板內容設計要點

①入院記錄中模板內容應包括“一般項目、主訴、現病史”等。病例開頭為“入院紀錄”、在其下方作一表格，前六項內容為一列，并留出一列與其相對應。中個表格為四列六行設計。用word提供的表格自動套用無格格式，調整適當列寬，使列寬有足夠的空間輸入項目內容。這樣制作項目排列整齊，輸入內容不會錯動。

②將主訴、現病史、個人史、家族史、體格檢查等項目列在一起后把病例書寫的整個次序過程套路在病例模板中。

電子病例使用中注意的事項

（1） 必須做好系統數據初始設定工作

（2） 嚴格安全管理

（3） 嚴密組織數據切換

（4） 保證相互之間的組織協調

（5） 加強醫務人員保密安全教育

（6） 嚴格醫囑查對制度

（7） 電子病例模板規范

（8） 加強管理監控

在以上的分享關于這個問題的解答都是個人的意見與建議，我希望我分享的這個問題的解答能夠幫助到大家。

在這里同時也希望大家能夠喜歡我的分享，大家如果有更好的關于這個問題的解答，還望分享評論出來共同討論這話題。

我最后在這里，祝大家每天開開心心工作快快樂樂生活，健康生活每一天，家和萬事興，年年發大財，生意興隆，謝謝！