如何看待美國醫師協會新指南放松控糖指標？

謝邀！其實3月8日就接到了答題的邀請，當時很多經驗豐富的同事很快就給出了自己的理解，我再多重復也沒有太多意義，所以我又跟進一些后續的發展和討論內容，集多家之言和大家分享，請大家批評指正。

糖化血紅蛋白目標放寬了？究竟是7%還是8%更合適？

關注糖尿病研究的糖友可能注意到了，最近關于糖化血紅蛋白（HbA1c）的控制目標該嚴格還是該寬松在業內產生了熱烈的討（zhēng）論（chǎo）。

給不了解什么是糖化血紅蛋白（HbA1c）的糖友稍稍解釋一句：

糖化血紅蛋白是血液中葡萄糖和血紅蛋白的結合體，其水平的高低反應了近三個月血糖的平均水平，非糖友糖化一般在4%~6%，血糖失控的糖友糖化可能到10%以上。

中國目前的治療指南要求，在非特殊情況下，通過三個月以上的治療，使糖化降到7%以內可以明顯降低高血糖并發癥的風險。

這次討論雙方的觀點是這樣的，美國醫師協會（ACP）認為：

“以前要求2型非妊娠糖尿病患者的HbA1c達標標準是7%以下，但是達標比較困難，費工費力費錢，而且即便達標了，對于心血管疾病也沒有明顯幫助，不但更容易發生低血糖，而且要多花醫藥費。綜上我們建議臨床醫生，應該多為病人綜合考慮，不能只盯著糖化血紅蛋白達標。我們建議把大多數2型糖尿病患者的HbA1c達標標準放寬到7%~8%。”

美國糖尿病協會（ADA）、內分泌學會、美國臨床內分泌醫師學會（AACE）、美國糖尿病教育協會（AADE）這四家組織紛紛表示不(bèi)贊(dǎ)同(liǎn)，反擊道：

“你們雖然說的看似有道理，還很貼心，但是你們的研究證據還是比較片面，糖化控制在7%以下確實沒有使大血管疾病風險獲益更多，但是不能忽略對小血管疾病（視網膜病變、糖尿病腎病、糖尿病足等）的好處呀！我們也有充足的證據證明糖化在7%以下可以降低小血管疾病的風險。所以說還得因人而異，不能一刀切都放寬了。”

上面的內容是筆者為了方便糖友理解“戲說”的，真正的學術討論是相當嚴肅和嚴謹的，對本話題感興趣的糖友可以繼續閱讀，了解來龍去脈。

2018年3月6日美國醫師協會在《內科學年鑒》（Annals of Internal Medicine）上發表了名為《通過藥物治療的成年（非孕期）2型糖尿病患者的糖化血紅蛋白目標：美國醫師協會發布的指南更新聲明》（Hemoglobin A1c Targets for Glycemic Control With Pharmacologic Therapy for Nonpregnant Adults With Type 2 Diabetes Mellitus: A Guidance Statement Update From the American College of Physicians）。

這篇指南通過回顧過去的多項大型研究證據，對糖化血紅蛋白控制目標上做了4點更新：

臨床醫生應該為2型糖尿病人制定個性化方案，要綜合考慮到藥物治療的積極作用和副作用、患者的個人意愿、綜合健康狀況、預期壽命和對治療的經濟負擔能力；

臨床醫生應該把大部分2型糖尿病人的糖化血紅蛋白控制目標設置到7%~8%；臨床醫生應該考慮停止對糖化血紅蛋白低于6.5%的糖尿病患者的藥物強化治療；臨床醫生在治療2型糖尿病患者時應該最小化高血糖癥狀，并且對于預期壽命少于10年的老年病人，或者住在老年療養院的患者，或者有其他慢性疾病（如老年癡呆、癌癥、終末期腎病、慢性阻塞性肺疾病、充血性心衰）的患者，要避免以HbA1c達標為控糖目標，因為對這類人群來說，嚴格控糖的傷害大于收益。

簡而言之，就是2型非妊娠糖友的糖化控制在7%~8%即可，比現有的指南＜7%更寬松了。

這個聲明激起了“嚴格派”ADA的反對，兩天之后ADA發表了他們的擔憂，主要論點包括：

ACP做這篇研究所依據的證據強度較弱，因為跟蹤時間較短（5年左右），受訪者年齡較大，并且多數已經有了心血管相關疾病，無法看出早強化、早預防的好處；

強化治療對大血管病變也有好處，英國做的隨訪10年的UKPDS研究顯示，強化治療能使糖尿病相關死亡風險降低17%、任意死亡風險降低13%、心梗風險降低15%、任意心血管結局風險降低42%，主要心血管事件風險降低57%，這個研究時間更長，更能看出長遠好處。

ACP找的研究證據里使用的治療方案，其實有點過時了，那些年還沒有目前正在用的很多安全性更高的新藥物，比如SGLT2抑制劑和GLP-1受體激動劑，有了新藥物，怎么還能用老思維呢？

ADA強調治療要“因人而異”，在過去的指南里，對于老年糖尿病人一直是使用更加簡便和寬松的治療方案和目標，如果一刀切的放松所有2型患者控糖要求，會讓本來有能力控制的更好的人，增加各種高血糖并發癥的風險。

就在上一周，“寬松派”ACP又針對ADA的反對進行了反對，這次主要強調了：

更嚴格的強化治療，會增加低血糖帶來的傷害，增加患者的藥物負擔和經濟負擔；

關于強化治療對小血管的好處，其證據并不是觀察血管內皮找到“直接證據”，而是通過測量尿蛋白含量有沒有減少這種“間接證據”來證明的；

在ACCORD研究中，目標為HbA1c＜6.5%的強化治療組過早失去了統計意義，因為全因死亡率明顯升高，原因包括心血管事件和低血糖；

在ADVANCE研究中，也沒有找到統計學證據證明6.4%~7%的糖化目標帶來更多的好處，反而增加了不良反應和患者負擔

這場爭論肯定還會繼續發展下去，我也會繼續跟進事態的發展，那么作為一名一線的糖尿病醫生，對于這次討論，我的思考是：

學術的爭論其實是長久存在的，這次因為關系到了大部分糖友的治療方案，所以格外引人關注，一片祥和的科學是沒有發展前途的，只有在多角度思維的博弈中，才能逐漸找到問題的最優解；

嚴格控糖的低血糖風險是不能忽視的，把安全性更高的新型藥物納入處方，合理使用，更好的教育糖友做好自我血糖監測，比如通過動態血糖監測技術，可以更加全面甚至實時的把血糖數據傳輸到醫生端，醫生就可以更靈活的去糾正、調整和教育，降低低血糖發生率；

對于學術上的不同聲音，我們在應用的時候可以各取所長，把握好個性化治療的思路，病程短的年輕糖友要求嚴格一點，以降低高血糖并發癥為重，老年資深糖友就不要再勉強把血糖降那么低了，一旦發生低血糖對老年人的傷害遠遠大于年輕人，要以近期的安全性為重；

專科治療也不能只單一考慮血糖或糖化指標，還需要從營養、運動、藥物、并發癥、心理健康、經濟條件等多維度替糖友思考，從單向命令式治療轉化為醫患合作治療；

不得不承認國外的學術研究和氛圍還是領先一步，我們臨床型的醫生要多關注國內外的前沿發展，并且對糖友們多多解讀和科普，避免總是讓非法保健品的廣告占領了糖友們的資訊視野。

參考鏈接：1.http://annals.org/aim/fullarticle/2674121/hemoglobin-1c-targets-glycemic-control-pharmacologic-therapy-nonpregnant-adults-type2.http://www.diabetes.org/newsroom/press-releases/2018/ada-acp-guidance-response.html3.https://www.endocrinologyadvisor.com/type-2-diabetes/american-college-of-physicians-defends-new-guidance-on-higher-blood-glucose-targets-type-2-diabetes/article/752881/